SULLA SANITA‘ E L’ASSISTENZA IN TOSCANA (E A FIRENZE)

FIRENZE, novembre2003
Contributo per la conferenza programmatica dicembre 2003
Barcali,Nocentini,Vangeri.

Con questo documento Rifondazione Comunista intende esplicitare la grave preoccupazione riguardo alle politiche sanitarie della Regione Toscana ed alle politiche sociali, a sua volta gestite dal Comune di Firenze.
Riteniamo infatti che i provvedimenti in materia socio assistenziale presi anche in questo ultimo anno dalla nostra Regione confermino e ripropongano la strada ormai diffusamente battuta delle esternalizzazioni e delle privatizzazioni.
Privatizzare -nell'ambito dei servizi alla persona- significa, sostanzialmente, passare dal riconoscimento dei diritti fondamentali dei cittadini all’offerta di servizi mercificati e trasformare il servizio a soddisfazione del diritto in buoni o vaucher per acquistare sul mercato la prestazione.
Questo è per noi inaccettabile e desideriamo costruire la più ampia convergenza di forze politiche per richiamare il nostro governo regionale e locale ad un recupero della piena titolarità attraverso la proprietà, la programmazione, la gestione e il controllo pubblico sul soddisfacimento dei diritti della popolazione circa l’accesso a beni e servizi fondamentali per la qualità della vita di tutte\i noi.

Gli anni ‘80-‘90 del secolo scorso hanno registrato la messa in discussione delle forme e dei principi dello stato sociale nei paesi europei, a partire dalla Gran Bretagna della Tatcher: non sempre i cittadini sono stati consapevoli e adeguatamente informati delle trasformazioni che si producevano sia nel campo della sanità che in quello dell’assistenza; ciò che per fortuna oggi non può più essere celato è che l’indirizzo di tali trasformazioni era dettato da oggettivi problemi economici interni e al tempo stesso da pressanti richieste degli organismi economici e finanziari internazionali i quali individuavano nell’apertura al mercato dei servizi, anche dei servizi alla persona, un nuovo ambito di espansione e di possibile arricchimento; in un mondo in cui si innalza l’aspettativa di vita, con popolazioni che arrivano a ridurre gli acquisti perché possiedono già tutto, la produzione di beni immateriali, di servizi appariva lo sbocco necessario per un mercato che si pretendeva illimitato: escludere progressivamente da questo ambito la “proprietà” pubblica era la condizione necessaria per consentire tale processo. (Solo un veloce riferimento si deve fare all’espandersi dei fondi pensione e assicurativi integrativi: la possibilità di immettere nel mercato finanziario ingenti quantità di denaro fresco ha convinto molti a sostenere la necessità di tali fondi, le cui garanzie per i lavoratori sono talvolta men che zero, attribuendo furbescamente la difficoltà del sistema pubblico di reggere la spesa al minor numero di contributi versati). La realtà si è dimostrata assai diversa dalle aspettative: senza entrare nel merito dell’aggravarsi della situazione in tanti paesi in via di sviluppo, (analisi a cui il movimento ha contribuito in maniera determinante, sia nei contenuti che nella denuncia della ademocraticità del metodo), anche nei paesi europei, dove i cittadini avevano raggiunto certezza del diritto riguardo alla tutela della salute e alle prestazioni assistenziali- in Italia in particolare tale diritto è sancito dalla Costituzione- molto viene oggi rimesso in discussione: basti pensare alla diffusa accettazione del fatto che i malati cronici escano ormai dalla sanità, dando colpevolmente a credere che incurabile e inguaribile siano sinonimi.
In questo senso, la nostra preoccupazione ed il bisogno di informare i cittadini, riguardo al prossimo passaggio del GATS (o AGCS: accordo generale sul commercio dei servizi) a Cancun a settembre, e di evidenziare le connessioni che vi sono anche con le politiche locali. Il GATS è uno degli accordi su cui è nato il WTO. Di fatto è lo strumento di cui l’organizzazione mondiale del commercio si è dotata per aprire nuovi mercati nel settore dei servizi. Fra questi, accanto a molti settori fondamentali fra cui l’acqua, il gas, i trasporti, le poste…,vi sono i servizi sanitari ed i servizi sociali. Aprire il mercato a queste aree significa sacrificare la tutela ambientale, sociale e sindacale in nome del profitto, significa di fatto stravolgere le basi dello stato sociale costruito e conquistato con le lotte del mondo del lavoro e della cittadinanza.

Più di una preoccupazione, in particolare desta il Piano Sanitario Regionale 2002-2004 (deliberazione C.R.60,09/04/02).Nel piano sanitario si propone una notevole innovazione del Sistema Sanitario Regionale (SSR) e sebbene si proclami il rifiuto delle logiche di mercato, vengono di fatto inseriti elementi di privatizzazioni dell’assistenza e dei servizi in un’ottica aziendale e manageriale che punta primariamente alla parità dei bilanci piuttosto che alla tutela della cittadinanza (eventualmente cit. p.3)
Cogliamo, in particolare, in alcuni provvedimenti la via d’accesso per i privati nel SSR.

• ASSISTENZA INTEGRATIVA
“La A.S.L, a livello dei propri servizi territoriali, può prevedere l’erogazione di sistemi assistenziali integrativi rispetto a quelli assicurati dal SSR, oppure il loro ampliamento quantitativo”. Inoltre il piano prevede entro un anno dalla sua approvazione di predisporre un “modello toscano che coinvolga soggetti presenti sul territorio,[…]da considerarsi di supporto ed integrazione del servizio pubblico ed inserito nella programmazione.”1

Questo provvedimento ripropone il principio della sanità integrativa aperto dal DLg502/92, art.9 e da allora portato avanti sia nei successivi provvedimenti nazionali2 sia in quelli della Regione Toscana3.Se è vero che l’assistenza integrativa rimane un’opzione e non un obbligo tuttavia ne viene legittimata ed autorizzata l’attivazione fino a prevedere un modello toscano in cui essa abbia un suo ruolo non ancora definito. Va considerato il fatto che anche l’aumento dell’offerta “pubblica” attraverso le visite “private” è un aggravamento dei costi per i cittadini.
Si apre a questo riguardo un allarmante interrogativo su cosa può essere integrativo, ovvero su cosa non è assicurato. Quali prestazioni sanitarie esulano dall’essenziale e dunque possono essere dirottate fra i servizi integrativi?
Inoltre in un SSR che contempli l’assistenza integrativa in che modo si modifica la partecipazione economica dell’assistito?

• SOCIETA’ DELLA SALUTE
Il piano sanitario regionale 2002/2004 annuncia una sperimentazione triennale per l’attivazione delle Società della Salute (SdS). Nell’ atto di indirizzo approvato dal Consiglio Regionale la costituzione della Società della Salute è prevista nella forma di Consorzio pubblico tra i Comuni delle zone sociosanitarie che intendono candidarsi e le Aziende U.S.L di riferimento; è bene però ricordare che nel Piano approvato dal Consiglio regionale le SdS “sono società miste senza scopo di lucro” (2.2.7.2)
Le SdS avranno “il ruolo di gestore ed erogatore delle cure primarie, delle attività socio sanitarie e di quelle specialistiche di base che vengono prodotte direttamente o acquistate da produttori esterni”4.In particolare tra i servizi acquisiti da terzi ,tramite contratti e convenzioni, vi potrebbero essere: l’assistenza domiciliare e l’assistenza domiciliare integrata, la gestione semi residenziale e residenze, le attività diagnostica e specialistica ambulatoriale.
Questa nuova organizzazione dei servizi sanitari e sociali prevede un nuovo rapporto con il volontariato ed il terzo settore, affidandogli un forte ruolo di coprogettazione e coprogrammazione, oltre che di erogazione delle prestazioni e dei servizi. Idem per il privato accreditato5, attraverso forme di concertazione.
La prospettiva della sperimentazione delle SdS apre inquietanti interrogativi sul futuro dell’assistenza sanitaria e sociale nella nostra Regione.
La creazione di un soggetto terzo rispetto ad azienda U.S.L. e Comune, da una parte svuota di valore i Consigli Comunali elettivi che non saranno più informati e coinvolti nelle decisioni del settore, dall’altra allontana sempre più i cittadini dalle istituzioni preposte alla tutela della salute pubblica; privilegia, per contro, il coinvolgimento di soggetti del privato sociale e non, associazioni e sindacati la cui rappresentatività va a superare ampiamente quella degli organi istituzionali democraticamente eletti. Non c’è dubbio che si potranno gestire più autonomamente i rapporti con il privato non-profit e for-profit.
Non dobbiamo dimenticare, rispetto, in particolare, ai servizi sociali e ad alta integrazione socio sanitaria la recente approvazione della Turco-Signorino (L.328/2000) che apre a tutti gli effetti il mercato del sociale e delinea il nuovo e centralissimo ruolo del privato.
La direzione sembra sempre la medesima: smantellare il ruolo del pubblico a vantaggio dei privati a fini aziendali ovvero per far quadrare i bilanci. Questi ultimi ormai troppo spesso si collocano come priorità dei decisori pubblici piuttosto che la tutela dei diritti fondamentali della comunità.

• AREA VASTA

Sempre fra gli strumenti attuativi della “programmazione aziendale” troviamo il livello aziendale di area vasta. Le aree vaste individuate dal Piano sanitario regionale sono tre (Firenze- Empoli-Prato-Pistoia; Siena-Arezzo-Grosseto; Pisa-Livorno-Massa Carrara).
Con l’area vasta si delinea, nel Piano Sanitario, un ambito territoriale ottimale, di livello interaziendale, nella gestione delle risorse ed organizzazione del sistema, in particolare sull’alta specialità ed i livelli integrati di assistenza, nel solco della concertazione sanitaria che permetterebbe di superare comportamenti di “autosufficienza” delle aziende sanitarie locali in contrasto con la logica a rete del sistema. Ma è anche il livello prescelto per la gestione di supporto tecnico ed amministrativo tramite la costituzione dei Consorzi di Area Vasta.
Nella realtà, con questo strumento viene riconfermata la scelta di forte aziendalizzazione (seconda fase dell’aziendalizzazione) della sanità toscana che si è tradotta concretamente, in passato, nella riduzione ed i tagli dei servizi e delle prestazioni (è chiaro, da esempio, che l’introduzione dell’area vasta è strettamente legata alla riduzione dei posti letto). Siamo di fronte alla costituzione di nuove sovrastrutture burocratiche che accentreranno funzioni importanti nelle mani di pochi soggetti, anche in un ottica di ridisegno di centri di potere gestionale ed organizzativo che depotenzieranno e svuoteranno il livello territoriale. Così come si aggrava, ulteriormente, quel processo di svuotamento dei consigli elettivi e del ruolo di indirizzo e controllo che dovrebbero svolgere. Questi soggetti risponderanno esclusivamente alla Giunta Regionale.
In quanto ai Consorzi questi gestiranno funzioni delicatissime (appalti e forniture, acquisti, magazzino farmaci, gestione e formazione del personale, concorsi ecc.)., in una ottica di separazione dei produttori dagli acquirenti di beni e servizi.

Abbiamo scelto alcuni punti, a nostro avviso, strategici per la ristrutturazione del SSR per tentare di capire dove siamo diretti e per mettere a fuoco le principali preoccupazioni che certi provvedimenti suscitano.
In primo luogo riteniamo che non siano accettabili retrocessioni rispetto ai diritti acquisiti circa le prestazioni sanitarie e sociali fino ad oggi garantite dal servizio pubblico.
Riteniamo estremamente preoccupante ogni delega e fuoriuscita dagli organi elettivi e dalle Istituzioni Pubbliche della gestione dell’assistenza sanitaria e sociale. I Consigli Comunali così come gli altri Enti Pubblici non devono limitarsi a svolgere un ruolo di compartecipazione alla programmazione socio-sanitaria né a mantenere solo un formale ruolo di controllo ma devono avere tutti gli strumenti per garantire la tutela dei diritti della comunità in termini di accessibilità a prestazioni e servizi.
Inoltre la ristrutturazione del SSR a cui assistiamo mette in discussione l’attuale assetto, già messo a dura prova, degli organici.
In prospettiva altri organismi, altre società, significano altri contratti, altre condizioni di lavoro?
Chi opera in campo sanitario e sociale già conosce i processi di precarizzazione, lo scandaloso sfruttamento del lavoro nel terzo settore e l’utilizzo improprio del volontariato e servizio civile peraltro oggi anche femminile.
L’entità delle trasformazioni cui assistiamo richiede una critica che superi l’ottica vertenziale e/o di interessi specifici. Ogni soggetto ed ogni organizzazione destinata a subire le conseguenze di questa “contro riforma” devono costruire una analisi ed una lotta comune per tutelare i diritti fondamentali di “utenti” e di lavoratori e lavoratrici.
In questo scenario riteniamo centrale l’innovazione ed il rilancio del sistema sanitario pubblico in base a principi di equità, effettivo impegno nella prevenzione, eliminazione di disfunzioni economiche (sprechi).
Il sistema sanitario italiano pubblico ed universalista, ormai da più di dieci anni riceve duri attacchi che mirano al suo smantellamento.
Pur prendendo le distanze dal modello dichiaratamente mercantile ed assicurativo (vedi Lombardia) la Regione Toscana sta percorrendo una strada “temperata”, ma pur sempre pericolosa verso la privatizzazione del sistema socio sanitario.
Non potrà essere qualche tavolo di concertazione a legittimare scelte regressive ed anti-popolari.
E’ necessario, piuttosto costruire una reale partecipazione con tutti i soggetti coinvolti nei provvedimenti del PSR ed informare quanto più possibile la comunità.
Per questi motivi e sulla base di questo documento, certamente non esaustivo, proponiamo la costruzione di un dibattito pubblico sugli argomenti in questione.
E’ necessario elaborare una critica chiara e compatta alle attuali politiche sanitarie in un percorso realmente partecipato, nel tentativo di richiamare l’amministrazione della nostra Regione al rispetto dei diritti fondamentali della comunità come fondamento della democrazia.
Opporsi ai processi di globalizzazione che portano alla smantellamento dello stato sociale ed agire localmente per evitare tutto questo alimentando spazi democratici e partecipati di discussione non è uno slogan ma un impegno che noi ci assumiamo e che vorremmo fosse il più possibile condiviso.